Mai kis szösszenetemben a pajzsmirigy fokozott működésével járó állapotok gyógyszeres kezeléséről szeretnék beszélni. Lehet, hogy lerágott csont és kevés újat tudok mondani, de megpróbálom legalább összefoglalni, ahogy én látom. A pajzsmirigy túlműködés vagy hyperthyreosis két alaptípusát ismerjük az immunológiai eredetű forma – az ún. Graves –Basedow kór, mely az 1800 as évek elején került leírásra a fent említett orvoskollégák által. Jellemzője az ún. merseburgi triász megléte: struma (megnagyobbodott pajzsmirigy), szapora szívverés és a szem kidülledése . Genetikailag determinált ún. autoimmun betegség. Oka, hogy a pajzsmirigysejteken található TSH receptorok ellen termelődő antitest, tehát az önfelismerés zavara. Erről az antitestek tárgyalása során korábban már írtam Önöknek. A 90 es évek ún. Hashizume tanulmányai alapján ez a forma megfelelő kezelés hatására 70-80 % ban gyógyul 18-24 hónapon belül és 20-30 % körül válik permanenssé. A másik forma daganatos jellegű –az ún. autonóm vagy toxikus adenoma , melyben a TSH receptor ( az agyalapi mirigy által termelt pajzsmirigyet szabályozó hormon ) mutációjáról , struktúrájának megváltozásáról van szó , mely során úgy viselkedik mintha folyamatosan hozzákötődne a TSH –tehát a sejt állandó ingerületi állapotban van .Ebben a formában a sejt kinetikailag is eltér egészséges társaitól , gyorsabban osztódik , de ez nem éri el a rosszindulatú daganatok mértékét .Jóindulatú hormontermelő daganatként kell kezelnünk . Általában jódhiányos vidékeken alakul ki, valószínűleg jódhiány, és a jódhiány által okozott hidrogén peroxid felszabadulás és az emiatti oxidativ stressz következtében. Az elkülönítés alapvetően lényeges a kezelés szempontjából. Míg a Graves kór kezelése kezdetben mindenképpen gyógyszeres, addig a toxikus adenomát alapvetően sebészileg vagy a jód radioaktív izotópjának az I131 szájon át történő adásával kezeljük. Az első kezeléseket az Amerikai Egyesült Államokban a Massachusetts Institute of Technology Intézetben Arthur Roberts és Saul Hertz végezte el először 1941 márciusában, azóta egyre terjedő, olcsó és igen megbízható methodus, gyakorlatilag vízben oldott radioaktív jód szájon át történő megitatásából áll. A jód szelektivitásánál fogva csak a pajzsmirigyben tárolódik, így egyéb szervek nem károsodnak, ha ennek az ellenkezője lenne igaz, az már kiderült volna az elmúlt 70 évben, ugye? . A műtét a daganatot tartalmazó lebeny műtéti eltávolításából áll, amennyiben persze a daganat egyoldali. Veszélytelenségénél fogva elsősorban a radiojód kezelést részesítjük előnyben. Voltak kísérletek a daganat egyéb eltávolításra, pl. tömény etanollal történő daganat elpusztítás , ez azonban nem terjedt el a gyakorlatban a szövetkárosodás kiszámíthatatlansága miatt. Basedow –Graves kórban elsősorban a gyógyszeres kezelést favorizáljuk, melyet a betegség diagnosztizálásakor a tünetek súlyossága miatt haladéktalanul el is kell indítanunk. Elsődleges szerünk a methimazol, melynek hatása a hormonszintézis gátlásából áll. Kevés mellékhatással bír, egyik az általa okozott allergia, amikor is abba kell hagynunk, persze és más kezelésre áttérni, a másik a szerencsére igen ritkán észlelt csontvelő károsító hatás, mely szerencsére nem súlyos, nem a vöröscsontvelő teljes elpusztításából áll, hanem csak ún. érési gátlásról van szó , mely a szer elhagyásakor néhány napon belül rendeződik . Minél kisebb adagban adjuk – a mellékhatások annál ritkábbak. Sajnos sok intézményben még most is az ún. block and replace felfogás uralkodik, tehát leblokkolni nagy adagú methimazollal a pajzsmirigyet, és hormont pótolni (ezt immunológiai okokkal igyekeznek magyarázni, véleményem szerint ez nem szerencsés adagolási forma.) A klinikai tünetek javulásakor az adag nyugodtan csökkenthető, ún. fenntartó adagolásra térünk át , mely nem több mint napi 5- 10 mg (fél –egy tabletta Metothyrin). A kezelés során ma már kiváló támpont, hogy az antitestek mennyiségét a vérben mérni tudjuk, ez az ún. TRAK vizsgálat (thyreotropin receptor antikörper titer meghatározás), gyakorlatban a pajzsmirigy sejten lévő TSH receptor ellenes anyagok meghatározásáról van szó. Ez jól kezelt betegben a kezelés megkezdésekor általában magas, a kezelés során csökken, amennyiben a vérből eltűnik –reménykedhetünk a beteg gyógyulásában és gyógyszermentessé tételében – ez a már említett százalékokban igaz is. Még egy dolgot kiemelnék : a methimazolnak lehet terratogén , magzatkárosító hatása , nagyobb adagoknál a terhesség nem javasolható , célszerű fogamzásgátlót adni a betegnek . Kis adagoknál , egyensúlyi ún. euthyreoid állapotban a beteg nyugodtan teherbe eshet és terhességét kiviselheti . Célszerű a terhesség során a gyógyszert végig adni , miután szülést követően az immunrendszer működése megváltozik , a terhesség alatt meglévő ún. immunszupprimált állapot megszűnik és a betegség igen súlyos tünetekkel törhet a felszínre , melynek megfékezése nem könnyű orvosi feladat . Ilyenkor, ha nagyon biztosak akarunk lenni a dolgunkban inkább propylthiouracylt adjunk, mert ez nem megy át a placentán, és magzatkárosodást sem okoz, talán ritkábban allergizál, de elsődleges és tartós szerként való használata nem javasolható májkárosító hatása miatt. Ez ügyben az Amerikai Pajzsmirigy Társaság is állást foglalt nem oly régen. Amennyiben a beteg az említett időtartamon belül nem gyógyul, vagy betegsége ismételt kiújulást mutat, ajánljuk fel az ún. ablatív kezelést , a pajzsmirigy részleges roncsolása műtétileg vagy radioizotóp által . A TRAK szint alakulása ilyenkor igen hasznos segítséget nyújt. Az ablatív kezelés, ha sürgető ok nem áll fenn, programozható -a beteg kívánságának és időbeosztásának megfelelően- akár fél –egy évvel is csúsztatható. Kiegészítő kezelésként szóba jön súlyos esetben lithium carbonát átmeneti adása. A hormonszintet 1-2 napon belül csökkenti, de rövid ideig célszerű csak adni. Javasolható ún. béta blockoló készítmények (adrenalin hatást gátló szerek) adása is a tünetek enyhítésére, miután a pajzsmirigy hormonok a szervezetet az adrenalin hatása iránt érzékenyítik. Általában nem tartósan, mert hozzászokás alakulhat ki. Nyugtatók adása szóba jöhet, de nagy jelentőségük és terápiás hatásuk természetesen nincs. Szükség lehet és van a beteg pihentetésére. Szeretném még tisztázni a jóddal kapcsolatban kialakult álláspontomat. Nagy adagban adva a jód a pajzsmirigy működését átmenetileg csökkenti, ezt nevezzük Wolff –Chaikoff effektusnak ,műtéti előkészítésre igen hasznos, hosszabb távon azonban beépül a hormonba és fokozza a hormonszintézist, mely ebben az állapotban nem kívánatos. Miután a betegség kialakulásban és romlásában a hidrogénperoxidnak szerepet tulajdonítunk, az antioxidáns szerek elvileg jók is lehetnek (pl. a szelénium), de ilyen irányú meggyőző vizsgálatokról még nem tudok. Összefoglalva elmondhatjuk ,hogy az immun hyperthyreosis tökéletes gyógymódja még nem ismert . de a beteget jól tudjuk kezelni .Előrelépést az immunológiai kutatások fognak hozni. Gondolom ez megint egy fárasztó téma volt, felüdülésképpen fogadják tőlem el ezt a kis képet és szép napot Önöknek!